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附件3  健康促進評估問卷表(飲食、運動、生活習慣)

營養飲食評估表   健康體適能評估表   健康生活習慣評估表

營養飲食評估表

一、營養知識程度

  1.下列哪一項不是國內六大類食物的分類?
   □五穀根莖類 □奶類  □肉魚豆蛋類 □蔬菜類
   □油脂核果類 □水果類 □以上皆是  □不知道

  2.下列哪一項不是六大營養素的項目?
   □蛋白質   □醣類  □脂肪    □維生素
   □礦物質   □水   □以上皆是  □不知道

  3.下列哪一項營養素產生的熱量是正確的呢?
   □蛋白質(4大卡/克)  □醣類(4大卡/克)    □脂肪(9大卡/克)
   □以上皆對       □不知道

  4.健康成人每日的均衡飲食,下列哪一項食物每日的建議量是正確的呢?
   □五穀根莖類:3~6碗     □奶類:1~2杯  □肉魚豆蛋類:4份 
   □蔬菜類:3份(100公克/份) □水果類:2個 
   □油脂核果類:2~3湯匙    □以上皆對    □不知道

  5.請問玉米是屬於哪一類食物呢?
   □五穀根莖類   □奶類    □肉魚豆蛋類 □蔬菜類 
   □水果類     □油脂核果類 □不知道

  6.每天所攝取營養的適當比例是,醣類>脂肪>蛋白質嗎?
   □是   □否   □不知道

  7.每份蔬菜的熱量,與水果的熱量相同嗎?
   □是    □否  □不知道

  8.每日脂肪的攝取量,不應超過總吸收熱量的30%嗎?
   □是   □否   □不知道

  9.下列哪一種食物不含醣類呢?
   □糙米 □水蜜桃 □鮭魚 □四季豆 □不知道

  10.下列食物中(皆為一份的重量),何者的油脂含量最高呢?
   □沙拉油(5g) □蹄膀(40g) □全脂牛奶(240ml) □酪梨(50g) □不知道

  11.每份水果可產生幾大卡的熱量呢?
   □40大卡 □50大卡 □60大卡 □70大卡 □不知道

 

二、保健食品知識程度

  12.口腔黏膜容易破,或是有口角炎應該補充何種維生素呢?
   □維生素A □維生素B □維生素C □維生素D □不知道

  13.夜盲症或眼睛乾澀可補充下列何種維生素呢?
   □維生素A □維生素B □維生素C □維生素D □不知道

  14.鈣片含有哪種維生素,可以促進腸道鈣質的吸收呢?
   □維生素A □維生素B □維生素C □維生素D □不知道

  15.為促進鐵質的吸收,搭配哪一種維生素一起服用,吸收效果會比較好呢?
   □維生素A □維生素B □維生素C □維生素D □不知道

  16.適當攝取營養輔助食品,也是改善營養不均衡的另一途徑嗎?
   □是   □否   □不知道

  17.部分保健食品如果廠商聲稱有療效,可以取代藥物嗎?
   □是   □否   □不知道

  18.維生素B和C屬於水溶性維生素,會由尿液排出去,可以多吃也沒有關係嗎?
   □是   □否   □不知道

  19.保健食品屬於食品,吃多了對健康也沒有害處嗎?
   □是   □否   □不知道

  20.下列哪一項保健食品,飯後服用效果較好呢?
   深海魚油 □維生素C □膠原蛋白 □不知道

  21.下列哪種保健食品空腹時服用效果較好呢?
   □維生素E  □冬蟲夏草 □納豆激脢 □不知道

 

三、疾病與飲食的關係

  22.體重過胖與過瘦都是營養不良的現象嗎?
   □是   □否    □不知道

  23.魚類富含ω-3脂肪酸,對心血管疾病有預防的功效嗎?
   □是   □否    □不知道

  24.血糖控制不良,也會影響神經、腎臟、甚至是眼睛的健康嗎?
   □是   □否    □不知道

  25.食用高鈣飲食,容易造成腎結石嗎?
   □是   □否    □不知道

  26.糖尿病患者對醣份的利用有問題,所以只需限制醣份的攝取,不用太注意脂肪或蛋
   白質的攝取量嗎?
   □是   □否    □不知道

  27.下列哪種疾病,需要嚴格限制水份的攝取呢?
   □糖尿病     □腎臟病    □痛風   □高三酸甘油脂血症  □不知道

  28.下列哪種疾病,需嚴格限制鹽份的攝取呢?
   □高血壓     □腎結石    □痛風   □高膽固醇血病    □不知道

  29.下列哪種飲食,容易造成腎結石呢?
   □高糖飲食 □高草酸飲食  □高鈣飲食   □高脂肪飲食   □不知道

  30.何種習慣或行為,容易造成骨質酥鬆呢?
   □適度的運動  □常喝咖啡、茶 □常喝牛奶 □照射陽光 □不知道 

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健康體適能評估表

一、健康體適能知識程度

  1.以下何者不是體適能的項目?
   □肌力、肌耐力 □柔軟度 □心肺耐力 □以上皆是 □不知道

  2.平時感到胸悶,會打哈欠、頭暈,這是體適能中哪一項適能,需要加強或改善?
   □肌力     □肌耐力 □柔軟度  □心肺耐力 □不知道

  3.如果想要改善以上不舒服的現象,需要做什麼樣的運動項目比較好?
   □慢跑、快走、騎單車   □伏地挺身、啞鈴訓練  □高爾夫球、撞球
   □搖呼拉圈   □不知道

  4.平時感到腰酸背痛、肩部僵硬,這是體適能中哪一項適能,需要加強或改善?
   □肌力、肌耐力 □柔軟度 □心肺耐力 □不知道

  5.如果想要改善以上不舒服的現象,需要做什麼樣的運動項目比較好?
   □慢跑、快走、爬樓梯 □伏地挺身、仰臥起坐 □籃球、排球 □不知道

  6.平時感到腳部容易冰冷、抽筋、僵硬,這是體適能中哪一項適能,需要加強或改善?
   □肌力、肌耐力  □柔軟度 □心肺耐力 □不知道

  7.如果想要改善以上不舒服的現象,需要做什麼樣的運動項目比較好?
   □瑜珈、伸展體操 □啞鈴訓練、仰臥起坐 □不知道

二、勞動與運動

  8.勞動與運動有什麼不同?
   □家事、燒飯、洗衣、擦地板,動來動去的,這也可以算運動
   □運動是使全身均衡協調,達到各個部位的鍛鍊,亦可強健身體
   □不知道

  9.下列何者是運動行為?
   □打掃房間10分鐘      □玩Wii電子遊戲20分鐘
   □提前下公車改走一段路   □抱小孩15分鐘
   □不知道

三、運動與消耗熱量

  10.快步走50分鐘,可以燃燒多少熱量呢?
    □250~300卡  □500~600卡   □800~1000卡 □不清楚

  11.快步走50分鐘消耗的熱量,與下列哪一組運動項目消耗的熱量相同?
    □游泳20分鐘 □爬山10分鐘 □單車60分鐘 □慢跑20分鐘  □不知道

  12.腹部脂肪變多了,需要做什麼運動項目比較容易瘦?
    □仰臥起坐 □瑜珈 □呼啦圈 □快走 □不清楚

  13.健康的身體一天大約需要運動消耗300卡左右,請問以下哪組運動項目,有達到這樣的效果?
    □上下班快走40分鐘+爬樓梯10分鐘
    □仰臥起坐100下+慢跑10分鐘
    □呼啦圈10分鐘+跳繩50下
    □不知道

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健康生活習慣評估表

一、適當(足夠)的睡眠時間
  嬰幼兒(0~6歲):16~10小時
  學齡(7~18歲):8~10小時
  青年期(19~35歲):8小時
  壯年期(36~50歲):7小時
  中老年(51歲以上):6小時

  1.您一星期中至少有幾天,有適當(足夠)的睡眠時間?
   □沒有  □1~2天  □3~4天  □5~6天  □每天

  2.您從準備睡眠到睡著,平均需要經過多少時間?
   □很難入眠   □1~2小時   □30~60分鐘  □15~30分鐘  □15分鐘以內

  3.您睡著後,是否經常因自身生理問是或外來因素打擾,醒來的次數?
   □很多次3~4次 □1~2次  □偶爾1次  □幾乎沒有

  4.您清醒後,經常(習慣性)需要多少時間,才願意從床上爬起?
   □30分鐘以上  □15~30分鐘  □5~15分鐘  □5分鐘以內  □立即起床

 

二、嚼食檳榔習慣、圈菸習慣及吸煙環境

  5.您每天平均嚼食檳榔的數量是多少?
   □10顆以上  □6~10顆  □3~5顆  □1~2顆  □沒有

  6.您每天平均的吸菸量是多少?
   □1包以上   □約0.5包  □3~5支  □1~2支  □沒有

  7.您的生活環境(居家/上班/上班途中)的環境,有多少時間會吸到二手菸?(含個人吸菸的時間)
   □4小時以上  □3~4小時  □0.5~2小時  □30分鐘以下  □沒有

 

三、維持適當的體重

  8.您目前的「體重」與理想情況如何?
   □肥胖   (>20%)
   □瘦弱   (<20%)
   □過重   (>10% ~ 20%)
   □過瘦   (<10% ~ 20%)
   □完全理想 (-10% ~ +10%)

  9.您目前的「脂肪率與理想情況如何?
   □肥胖   (男>25%   女>30%)
   □瘦弱   (男<10%   女<15%)
   □過胖   (男>20% ~ 25%   女25%~30%)
   □過瘦   (男10%~15%   女15~20%)
   □完全理想 (男15~20%   女20%~25%)

  10.您目前的「腰臀比」數值與理想情況如何?
   □肥胖   (男>1.0   女>0.9)
   □瘦弱   (男<0.8   女<0.7)
   □過胖   (男>0.9~1.0   女0.8~0.9)
   □過瘦   (男0.8~0.85   女0.7~0.75)
   □完全理想 (男0.85~0.9%   女0.75~0.8)

 

四、不過量的飲酒

  11.您每天平常飲酒的數量是多少?(每杯150CC左右)
   □3杯以上  □1~2杯  □1杯以內  □特定場合小酌  □滴酒不沾

 

五、定期適度的運動

  12.您每天花費在走路或爬樓梯的時間是多少?
   □幾乎沒有 □30分鐘  □0.5~1小時 □1~2小時  □2小時以上

  13.您每天花費在運動的時間是多少?(走路及爬樓梯除外)
   □幾乎沒有 □10分鐘  □10~30分鐘 □0.5~1小時  □1小時以上

  14.您是否有參加運動相關的社團,且每週運動幾小時?
   □沒有   □1小時  □1~2小時  □3~5小時  □5小時以上

 

六、吃早餐的生活習慣

  15.您一星期中平均有幾天,有吃早餐呢?
   □都不吃(請跳至第17題)  □1~2天  □3~4天  □5~6天  □每天一定吃

  16.您平均每天花多少時間吃早餐?
   □邊工作邊吃 □5分鐘以內  □5~10分鐘  □10~20分鐘  □20分鐘以上

 

七、吃零食的生活習慣(非正餐時間,含高熱量飲料)

  17.您一星期中平均約幾天,會有吃零常的習慣?
   □每天必吃  □5~6天  □3~5天  □1~2天  □都不吃



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