國立雲林科技大學
肌肉骨骼症狀調查表
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員工編號 填寫日期 2020/10/23
身高 公分 體重 公斤 慣用手
A.痠痛期間調查
1.您在過去的一年內,身體是否有長達二星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒服,或關節活動受到限制?
(否:結束此調查表 ; 是:請繼續填寫下列表格)
2.下表的身體部位酸痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間?
3.自覺認為造成這些症狀的原因與目前的工作有關嗎?
與工作無關的原因說明:

B.症狀調查 關閉 痠痛程度對照圖
    0:不痛,關節可以自由活動。
    1:微痛,關節活動到極限會酸痛,可以忽略。
    2:中等痛,關節活動超過一半會酸痛,但是可以完成全部活動範圍,可能影響工作。
    3:劇痛,關節活動只有正常人的一半,會影響工作。
    4:非常劇痛,關節活動只有正常人的1/4,影響自主活動能力。
    5:極度劇痛,身體完全無法自主活動。
疼痛部位症狀 HHSurvey 疼痛部位症狀
(1) (8)
(2) (9)
(3) (10)
(11)
(4) (12)
(5) (13)
(6) (14)
(7) (15)

症狀、病史說明: (請將上表中最嚴重的1~3部位之症狀、病史說明於下)

其他說明:



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